Ungdomars drogmissbruk – behandling 

Diagnos och bedömning

Det första steget i behandlingen av en ungdom med substansmissbruk är att genomföra en exakt och noggrann bedömning av missbrukets inverkan på ungdomens liv. Terapeuten kan genomföra denna bedömning med hjälp av multipla tillvägagångssätt. 

Screeningmetoder

Betydande framsteg har gjorts i de befintliga tekniker som används vid bedömning av tonåringars substansmissbruk. Nuvarande metoder för att på bästa möjliga sätt bedöma missbruk och dess påföljder stämmer överens med hur man bäst konceptualiserar denna dysfunktion. Eftersom tonåringars drogproblem förstås kontextuellt och som parallellt inverkande på åtskilliga utvecklingsområden, måste man i bedömningen undersöka funktionen i de multipla, sammankopplade områdena av psykosocial utveckling. Tonåringars drogbruk sker i en kontinuerlig rytm av bruk och missbruk, så bedömning måste beakta drogbrukets omfattning liksom dess mönster över tid. Moderna bedömningsinstrument är utvecklade för att bistå med denna information. De ger också en bild av hur många utvecklings- och kontextuella system som är involverade i och påverkade av drogbruk och missbruk samt avslöjar relaterade problem i utvecklingsfunktionen. 

Urinprov

Kliniker måste tänka på att underrapportering av droganvändning är vanligt. I behandlingsprogram är urinprov fortfarande den mest nyttjade biologiska mätmetoden och nya tester ger direkta resultat. Dessa tester måste dock användas med försiktighet, frekvensen av bruk och vilken typ av drog som använts kan ge missledande information. Till exempel kan cannabis’ aktiva ingrediens THC avläsas i tester en månad efter senaste användning. 

En lyckad behandling

Omfattande, multifacetterade och multikomponenta behandlingsmodeller är nödvändiga för en framgångsrik behandling. Denna typ av modeller intygar att det finns flera vägar in i missbruk och att det finns flera vägar ut. 

De största utmaningarna för kliniker är att vara:

  • Kunniga om olika aspekter av tonåringars liv
  • Kunniga att samarbeta med olika myndigheter, individer och institutioner som figurerar i tonåringens liv
  • Villiga att lämna tidigare behandlingsmetoder bakom sig och lära sig nya metoder med flera komponenter som inriktas på individ, familj och multisystemiska aspekter
  • Medvetna om att engagemang är nyckeln – särskilt med ungdomen, men även med föräldrarna

Notera följande fyra punkter:

  1. Återfall är vanligt. Många ungdomar måste påbörja behandling två till fyra gånger innan de klarar upprätthålla sitt tillfrisknande.
  2. Det är viktigt att känna igen tecknen på återfall: umgänge med missbrukande kamrater, bryta regler, sena hemkomster, okoncentration, ilska, dålig hygien, skolk, försämrade betyg, etc.
  3. Att uppmuntra ungdomen till att delta i fortsatta åtgärder, stöd och pro-sociala aktiviteter efter behandlingens avslut är en avgörande faktor för att hindra återfall.
  4. De flesta ungdomar genomgår öppenvårdsbehandling flera timmar i veckan. Institutionsbehandling är avsedd för ungdomar där öppenvårdsbehandling inte är tillräckligt eller lämpligt. 

Kunskap om ungdomars utveckling

Arbetet med missbrukande tonåringar kräver färdigheter och kunskap i flera områden, ofta utanför ens specialområde. Terapeuter måste vara väl insatta i ungdomars och familjers utveckling, inklusive hjärnans och kroppens mognad samt vilka möjligheter och sårbarheter som är relaterade till denna utveckling. De dramatiska förändringar som hjärnan genomgår under tonåren har stor inverkan på beteende och psykisk funktion. Terapeuter använder denna kunskap i arbetet med tonåringen, föräldrar, familj och andra i tonåringens omgivning. Terapeuter ägnar mest tid åt ungdomen, föräldrarna och familjen, men det är viktigt att även förstå och intervenera i utomfamiljära system. Denna arbetsmetod kräver avsevärda färdigheter, inte bara inom terapi, utan även inom interventionsorganisering och genomförande.

Användningen av kunskap som guide för förståelse av ungdomars beteendeproblem och missbruk har genomgått förändringar. Kliniker måste förstå specifika principer med utgångspunkt i utvecklingspsykologi och psykopatologi. Det är till exempel viktigt att förstå betydelsen av föräldratillsyn i kontext av en pågående emotionellt stöttande relation mellan ungdom och föräldrar. Kliniker måste också förstå kamraters inflytande under tonårstiden och hur detta, liksom andra utvecklingar, kräver omförhandlingar i relationen mellan ungdom och föräldrar. 

Terapeutens kunskap om lokala resurser, regler och procedurer för viktiga aspekter av familjeliv är också avgörande för en framgångsrik behandling. Terapeuter som vill vara sina klienters företrädare måste ha kännedom om sådana ämnen som juridiska förhandlingar och skolregler gällande prov, mentorskap, avstängning, alternativa utbildningsmöjligheter och så vidare.

Ett systemiskt tillvägagångssätt i terapi

Med hänsyn till komplexiteten i ungdomars missbruksproblematik och de multipla dimensioner som är involverade ligger svaret till hur man bäst hjälper dessa ungdomar inte endast i vad som behövs utan även vem som behövs. Vi har nu en mycket bredare kännedom om ungdomars missbruk, en kännedom som inkluderar perspektiv och expertis i flera discipliner: hälsa, utvecklings- och klinisk psykologi, forskning, samhällsfunktioner, etc. Således kräver behandlingen ett integrerat, systematiskt tillvägagångssätt bestående av en rad perspektiv och personer som spelar en viktig roll i ungdomens liv. Dessa kan vara lärare, kuratorer, mentorer, övervakare, vårdgivare, psykoterapeuter, handläggare, föräldrar och andra familjemedlemmar. 

Det är klinikerns samarbetsförmåga och hans skicklighet att intervenera i olika aspekter av ungdomens liv som leder till en framgångsrik behandling av ungdomen. Klinikern måste:

  • Vara motiverad att arbeta på detta sätt
  • Betrakta ärendet systematiskt
  • Ha utbildning i familjeterapi
  • Vara kunnig om sociala system och vårdinstanser
  • Inneha relations- och interveneringsfärdigheter för att arbeta multisystematiskt med ungdom, föräldrar och andra
  • Vara praktisk och lösningsorienterad
  • Anamma Salvador Minuchins attityd ”att göra vad som krävs”

Nya metoder 

Behandlingsmetoder för tonåringars substansmissbruk har utvecklats på flera sätt. Den senaste utvecklingen på området har skett i form av en förflyttning från enbart individuell- eller gruppterapi till en mer integrerad och sammansatt terapi. Dessa nya evidensbaserade metoder vilar på en mångsidig grund men är samtidigt anpassad för de särskilda omständigheter, komplexiteter och multipla system som utgör en tonårings miljö. 

De bästa behandlingsmetoderna är multikomponenta – de tillhandahåller en kombination av terapi och andra tjänster för att tillgodose den individuella klientens behov. Följande nio punkter beskriver några av komponenterna: 

  1. Ärendebedömning – Metoden bör utföra noggranna bedömningar som inkluderar psykologiska, psykiatriska och medicinska problem; inlärningssvårigheter; familjefunktion och andra aspekter av ungdomens liv. 
  2. Omfattande, integrerad behandling – Metoden bör fokusera på samtliga aspekter av ungdomens liv. 
  3. Familjens deltagande – Forskning visar att när föräldrar deltar i behandlingen uppnås bättre resultat. 
  4. Åldersanpassad – Aktiviteter och material som används bör reflektera de utvecklingsmässiga skillnaderna mellan unga och vuxna. 
  5. Engagera och kvarhålla ungdomen – Metoden bör skapa ett klimat av förtroende mellan ungdomen och terapeuten.
  6. Kvalificerad personal – Terapeuter bör vara utbildade i tonårsutveckling, samsjuklighet, substansmissbruk och beroende.
  7. Genus och etnicitet – Metoden bör bemöta speciella behov ur såväl genus- som etniskt perspektiv. 
  8. Fortsatt vård – Metoden bör inkludera återfallsprevention, efterbehandling, hänvisning till samhällsresurser och uppföljning.
  9. Behandlingsresultat – Omfattande utvärdering är nödvändigt för att mäta resultat, utnyttja resurser och förbättra verksamheten. 

Dagens ungdomsbehandling förespråkar ett tillvägagångssätt som mer precist och realistiskt reflekterar tonåringars liv. Klinikern börjar sitt arbete med att identifiera ungdomens riskfaktorer – beteenden och omständigheter som håller tonåringen kvar i en missbrukslivsstil – såväl som skyddsfaktorer. Hans förmåga och förfarande avgör nästa steg till att etablera en genomförandeplan. De nya, omfattande familjeterapimodellerna fokuserar på att eliminera problem samt förstärka och tillföra skyddande krafter i ungdomens och familjens liv. 

Även kognitiv beteendeterapi har visat sig effektiv i behandlingen av tonåringars drogbruk. KBT är en empiriskt baserad, relativt kort individuell behandling av flera psykologiska problem; är ett målorienterat, manualstyrt, psykoterapeutiskt tillvägagångssätt som är baserat på bred definierad kognitiv beteendeteori. Tonårsfokuserad KBT är även influerad av dialektisk beteendeteori. Dessa modeller betraktar substansbruk som ett inlärt beteende, påbörjat och upprätthållet i kontext av psykosociala faktorer. Den sociala inlärningsmodellen använder klassiska och operant betingade principer, bestyrker omgivningens påverkan och influens på beteendeutveckling samt erkänner den roll som de kognitiva processerna spelar i hälsa och dysfunktion. Familjeterapi och KBT har kombinerats med stora terapeutiska framgångar.

Vikten av engagemang

Resultatet av vilket terapeutiskt tillvägagångssätt som helst bygger på dess kapacitet att engagera och kvarhålla klienter. Att engagera tonåringar i behandling kan vara svårt och en del tonåringar väljer att avsluta behandlingen i förtid. Till detta finns många anledningar – en orsak kan vara ineffektiva eller olämpliga behandlingsstrategier. Terapeutens kapacitet är därmed instrumentell för tonåringens engagemang och för ytterligare resultatförbättring. 

Familjebaserad terapi

Gruppterapi är fortfarande den vanligaste behandlingsformen av missbruk hos ungdomar. Detta beror snarare på tradition, ekonomiska faktorer och den långsamma utvecklingen i professionella utbildningsprogram än tillgängliga data över vilka behandlingsformer som är bäst. Även om vissa gruppbaserade behandlingar har visat sig effektiva, särskilt sådana med KBT-inriktning, har mest forskning ägnats åt familjebaserade behandlingar. Flera vetenskapliga artiklar och professionella rapporter har bekräftat att vissa familjebaserade behandlingar är högeffektiva i behandling av ungdomar med missbruksproblematik, liksom andra beteendeproblem, kriminalitet och samsjuklighet. Dessa behandlingar förstärker även kända skyddsfaktorer såsom familjefunktion och skolprestationer. 

Dagens familjebaserade interventioner har sin uppkomst i erkännandet av familjens centrala roll i såväl tidigt drogbruk som dess utveckling. Dessa omfattande behandlingar har utvecklats ytterligare till att inte bara inkludera familjen utan även andra områden och personer som är viktiga i ungdomens liv. Familjebaserade terapier bemöter flera sammanlänkade problemområden hos dessa ungdomar. 

Familjeterapeuten intervenerar i områden med riskfaktorer och, med skyddsfaktorer i åtanke, arbetar med att praktiskt förbättra ungdomens liv. Klinikern kan hjälpa ungdomen med sin skolsituation eller juridiska problem samt föreslå positiva pro-sociala aktiviteter. Terapeuten arbetar direkt med ungdomen, fokuserar på känslor och tankar som upprätthåller drogbruk; direkt med föräldrarna för att förändra olika aspekter av familjeklimatet samt med ungdom och föräldrar tillsammans för att förändra viktiga aspekter av deras vardagliga psykosociala tillvaro, inklusive relationen mellan barn och vårdnadshavare. 

Familjeterapimodeller intervenerar olika beroende på var i behandlingen man befinner sig. De första enskilda samtalen med föräldrarna syftar till att motivera dem till att engagera sig i sitt barns liv eftersom ungdomens utveckling har spårat ur och det är fråga om hans långsiktiga mående. I terapins andra och mellersta stadium lär och vägleder terapeuten föräldrarna i hur de ska bemöta tonåringens problem. Med hänsyn till båda sidor i interaktionen hjälper klinikern tonåringen att berätta för föräldrarna och visa sidor av sig själv som annars inte är tillgängliga. Plats för samtalen varierar. Samtal kan äga rum i hemmet, på mottagningen, i skolan, på en promenad eller i andra offentliga rum. Terapeuter använder sig av den strukturerade familjeterapimetoden samspel för att decentralisera deras egen roll i familjeintervjuer; uppmuntra familjemedlemmar till att bokstavligt och bildligt talat konfrontera varandra och diskutera viktiga men känsliga relationsämnen och aktuella problemfyllda händelser. Denna metod har sessionsmål (alternativa beteenden, ny uppfattning om varandra) och långsiktiga mål (nya sätt att relatera, konfliktlösning, bygga en grund för framtida sundare interaktion). Att förändra den individuella förälderns föräldraskap och föräldra/tonårsrelationen är instrumentellt i behandlingen av ungdomens missbruk och andra beteendeproblem.   

Typer av familjeterapi

  • FBT (Family Behavior Therapy) är en öppenvårdsbehandling för alkohol- och drogproblem. Den användes också vid behandling av ungdomar med samsjuklighet. Terapin består av 15 sessioner över sex månader. Sessionerna hålls med tonåringen och en förälder. Multipla interventioner används, inklusive beteendeavtal, färdighetsbaserade insatser och träning däri, träning i kommunikation samt arbetspraktik och studiemotivation. 
  • FFT (Functional Family Therapy) är ett preventions- och interventionsprogram utformat för ungdomar och deras familjer. Detta evidensbaserade program har använts på en rad olika antisociala problematiker. Metoden har använts i amerikanska ungdomsfängelser och resulterat i nedsatt återfallsrisk med 25 – 60 %. 
  • FFT-CBT är en kombinerad behandling utvecklad av Waldron et al. Denna metod har överträffat de två enskilda metoderna – FFT och KBT – i att minska drogbruk bland missbrukande ungdomar.  
  • The Purdue Brief Family Therapy Model kombinerade ursprungligen strukturerade, strategiska, funktionella, systematiska och beteendeinriktade familjeterapier. Detta integrativa tillvägagångssätt visade sig framgångsrikt i nästan 70 % av ärenden. Modellen anpassades för familjer som ofta förnekade substansmissbruk. En nyare variant av modellen använder en positivare inriktning som bygger på de styrkor som familjen identifierar. 
  • BSFT (Brief Strategic Family Therapy) är en integrativ familjeterapimetod som utvecklat kulturspecifika interventioner för latinamerikanska ungdomar med beteendeproblem och drogbruk i tidigt skede. 
  • MST (Multisystemic Therapy) är en modell som, med hänsyn till det specifika ärendet och bedömningen därav, arbetar med inslag av familjeterapi, familjens bevarande, föräldrautbildning och KBT.  
  • MDFT (Multidimensional Family Therapy) är en familjebaserad, utvecklingsekologisk, multisystematisk metod som är både klinisk och kostnadseffektiv. Tillvägagångssättet är en omfattande, multikomponent, stadierinriktad intervention. 

Familjebaserade behandlingar använder sig av grundläggande forskning om utvecklingspsykologi och –psykopatologi. En mängd av denna forskning vittnar om den inflytelserika roll som familjerelationer och familjemiljöer spelar i utvecklingen av ungdomars alkohol- och drogproblem. Medan dessa olika modeller av familjebaserad terapi skiljer sig i deras kliniska tekniker och fokus, delar de alla ett konceptuellt ramverk som bekräftar hur dysfunktionella familjemiljöer bidrar till substansmissbruk. 

Resultat av familjebaserade interventioner

Resultaten av familjebaserade behandlingar beaktar engagemang, fullföljning och återfallskvot. Storskaliga utvärderingar avslöjar att öppenvårdsbehandlingsresultat har förbättrats sedan 1990-talet (USA). Dessvärre är antalet avhopp fortfarande för högt och precis som hos vuxna är återfall i missbruk inte ovanligt. 

Under 1980-talet genomfördes de första kontrollerade studierna av kliniska resultat och behandlingsengagemang och -strategier i familjebaserade behandlingar för ungdomars substansmissbruk (USA). Forskningen fastställde familjeterapi som en säker, lämplig, genomförbar och lovande modell för dessa ungdomar. Dessa studier var dock begränsade till relativt små grupper, snäv uppföljning och begränsad data om implementering och efterlevnad av metoden. 

Nuförtiden fortsätter den vetenskapliga forskningen om ungdomsbehandling av drogmissbruk att växa; en rad randomiserade, kontrollerade, långvariga studier har dokumenterats i vetenskaplig litteratur. En principfast behandlingsprocess och resultatforskning har bevisat att hög efterlevnad av familjebaserade behandlingar är ett effektivt tillvägagångssätt vid ungdomars missbruk och relaterade beteendeproblem. 

Engagemang kan definieras som det initiala deltagandet i ett behandlingsprogram. Terapeuter måste engagera ungdomen på ett produktivt vis. Kvaliteten av terapeutens involvering i ungdomens liv måste kännetecknas av respekt, intresse och omtanke, men också av kunskap om hans värld – den värld som ungdomar lever i idag i motsättning till den värld ungdomar levde i för många år sedan. Samtidigt är arbetet med föräldrarna av fundamental betydelse. När terapeuter använder sig av ett specialiserat, kulturellt mottagligt familjebaserat tillvägagångssätt för att väcka engagemang har resultaten för familjebaserade behandlingar varit goda. Kontrollerade studier av specialiserade procedurer har konstaterat att välartikulerade, intensiva, familjebaserade engagemangsstrategier är överlägsna standardprocedurer (t. ex. ett telefonsamtal för att boka ett första samtal) för att ta in ungdomar och familjer i öppenvårdsbehandling. Märkligt nog har den imponerande statistiken för engagemang och parallella specialiserade tekniker generellt fångat branschens uppmärksamhet. 

Fullföljning innebär att klienten genomgår en fullständig behandling. Andelen fullföljda behandlingar har i kontrollerade studier (USA) varit enhälligt höga, från 70 till 90 % eller till och med högre. Trots att familjebaserade behandlingar har överträffat vanliga vårdinsatser och även jämförbara behandlingsformer, tenderar det att finnas färre skillnader i antalet fullföljda behandlingar vid jämförelse av FBT med andra väldefinierade tillvägagångssätt med egna specialiserade strategier. I en kontrollerad studie (USA) där MDFT’s intensiva öppenvårdsinsatser jämfördes med institutions-behandling ett halvår efter intag, deltog 88 % av MDFT’s klienter fortfarande i sin behandling medan den institutionaliserade motsvarigheten endast lyckats kvarhålla 24 % av ungdomarna i sin behandling. 

Minskat drogbruk och återfallsstatistik. Det finns empiriskt stöd för att familjebaserade behandlingar är effektiva i att minska ungdomars drogbruk. Även om inte alla studier är konsekventa, tyder resultaten på att minskad användning förekommer oftare inom familjebaserade behandlingar och att denna effekt kan bestå åtminstone sex till tolv månader efter avslutad behandling, ibland även längre. 

Studier av familjeterapi rapporterar även om positiva förändringar inom andra funktionsområden i ungdomens liv, inklusive kriminalitet (minskade problem med polisen) och psykisk ohälsa. Även pro-sociala aspekter främjas: föräldrar och familjer förändras, ungdomen slutar umgås med avvikande kamrater, skolprestation och närvaro förbättras. 

De vanligaste orsakerna till återfall efter en behandling är social press och negativa känslor. Skyddsfaktorer mot återfall i alkoholmissbruk inkluderar efterbehandling, bättre copingförmågor och positivt stöd. Familjefunktion har också visat sig spela en avgörande roll för att missbrukande ungdomar ska uppnå och upprätthålla nykterhet. Dessa resultat poängterar vikten av att skapa copingförmågor och strategier för återfallsprevention under behandlingen samt fortsatt stöd och efterbehandling.