Multidimensionell Familjeterapi

Denna artikel ger en överblick av Multidimensionell familjeterapi (MDFT), en evidensbaserad och omfattande familjebaserad behandling som har visat sig effektiv, inte bara för att minska eller eliminera missbruk och relaterade problem hos ungdomar, utan även för att förbättra familje- och sociala funktioner. Professor Howard Liddle utvecklade behandlingsmodellen under tidigt 1980-tal som en del av ett NIDA-sponsrat forskningsprojekt. Tillvägagångssättet bygger på ett brett perspektiv och inriktas på multipla domäner för att hjälpa ungdomen och hans familj att komma på rätt spår. De olika interventionerna verkar för att hjälpa ungdomen att ersätta processer som stödjer en antisocial missbrukarlivsstil med nya idéer, optimism, färdigheter, relationer och konkreta möjligheter att uppfylla utvecklingsmässigt lämpliga pro-sociala strävanden.

Oberoende studier har utsett och rekommenderat MDFT som en föredömlig, evidensbaserat effektiv behandling av missbrukande ungdomar. 

Följande är en introduktion till detta multifacetterade tillvägagångssätt. För optimal tillämpning av metoden är det viktigt med formell utbildning. MDFT är dock välutvecklad samt organiserad och presenterad på ett systematiskt, lättfattligt och kliniskt intuitivt sätt. 

Grunderna i MDFT

MDFT är en integrerad metod som kombinerar inslag från psykoterapi, familjeterapi och missbruksrådgivning. Forskning tyder på att MDFT är ett användarvänligt tillvägagångssätt. Terapeuter, tonåringar, föräldrar och professionella aktörer – såsom lärare och övervakare – förstår och accepterar metoden relativt lätt. De uppskattar dess intuitiva och logiska organisering. De tar till sig dess starka emfas på att utveckla positiva relationer och emotionella samband samt dess praktiska, resultatorienterade filosofi. 

Förändring är inom MDFT något ambitiöst och komplext. Det inbegriper förståelsen av hur de många systemen hänger ihop i upprätthållandet av missbruk och beteendeproblem. Intrapersonella, interpersonella, kontextuella och miljömässiga faktorer är alla inkluderade i konceptualisering, planering och implementering av ärendet. Terapeuter strävar efter att förstå händelser, personlig karaktäristik såväl som familjens och de omständigheter som har lett till att ungdomen använder droger, presterar dåligt i skolan, har juridiska problem, umgås med missbrukande kamrater samt isolerar sig från sin familj. En för terapeuten viktig uppgift är att lära sig hur systemen fungerar – både separat och i samverkan – och att utforma lämpliga interventioner. Missbruk är en destruktiv avvikelse från en hälsosam utveckling. MDFT’s terapeutiska sensibilitet och alla dess terapeutiska interventioner verkar för att få in ungdomen på ett mer funktionellt utvecklingsmässigt spår. 

Multidimensionellt tänkande påminner terapeuten om att inte fokusera på eller förlita sig alltför mycket på en enda väg, metod eller teknik för att främja förändring. För att lösa en ungdoms missbruksproblem krävs förändring av många faktorer som stödjer användning av droger. Därför är terapeutens bedömning, konceptualisering, terapeutiska strategier och uppsatta mål på sätt och vis samma sak: multidimensionella. MDFT fokuserar på beteenden, känslor och tankemönster som associeras med drogbruk och –missbruk; MDFT fokuserar även på beteenden, känslor och tankemönster som associeras med förstärkning av intrapersonella och familjerelaterade funktioner. Mål är prioriterade, varför fokus för förändring börjar i vissa områden och vidareutvecklas till att påverka svårare områden. Alla vägar leder till att förändra drog- och missbruk samt tillhörande problematik. 

Kliniker utgår från ett ”gör vad som krävs”-perspektiv, vilket handlar lika mycket om klinikerns attityd som en specifik teknik. Denna attityd är inte bara någonting som terapeuten strävar efter att utveckla; det är även någonting som förmedlas till ungdomen och familjen. När en ungdom remitteras till behandling har många problem redan inträffat. Generellt sett har de funnits under lång tid. Pessimism kan vara den primära emotionella tonen i familjen och hos de myndighetspersoner som ungdomen har varit i kontakt med. Denna emotionella ton påverkar aktuell och framtida aktivitet (eller, alltför ofta, inaktivitet) som har att göra med ungdomens situation. ”Gör vad som krävs”-inställningen visar att de vanliga tillvägagångssätten inte är tillräckliga. Dessutom betonar attityden att liv är i fara, inte bara ungdomens utan även andra familjemedlemmars.         

Flexibilitet och tillgänglighet

Snarare än ett tillvägagångssätt som är generellt utformat, bygger MDFT på ett system som är såväl strukturerat som flexibelt nog att användas i ett flertal kliniska sammanhang. Modellen är anpassad för att möta behoven hos olika målgrupper och kontexter (pojkar och flickor, yngre och äldre tonåringar, med eller utan juridiska problem). 

Behandlingsparametrar (typ av kliniskt sammanhang, behandlingsintensitet och antal sessioner) har omprövats i MDFT-metoden. Det har experimenterats med mer intensiva och omfattande versioner av MDFT: i vissa fall har terapeuten samarbetat med en terapiassistent och i andra har man hållit samtal med ungdomen och familjen i deras hem såväl som på mottagningen. Ytterligare en aspekt av omprövade terapitekniker inkluderar användandet av telefonsamtal. Det som tidigare endast varit till för att påminna om avtalade möten har nu blivit en del av samtalsterapin. Därmed finns ett behov av att omdefiniera begreppen samtal och session. Andra alternativ för att få bättre tillgång till ett ärende kan vara att träffa ungdomen i skolan eller på annan offentlig plats. Mötesplatsen – själva kontexten – förändras för att erbjuda maximal flexibilitet och tillfällen att implementera programmets principer och kliniska metoder. Även kulturella aspekter beaktas i urvalet interventioner för varje ärende.  

Överlägsna resultat

MDFT har uppvisat överlägsna resultat jämfört med andra välkända behandlings-metoder. MDFT har utvärderats med pojkar och flickor i åldersgruppen 11-18 år från olika kulturella och etniska bakgrunder med varierande typer och grader av funktionsnedsättningar, inklusive samsjuklighet. MDFT’s utveckling och tillämpning har först och främst skett inom ramarna av NIDA (National Institute on Drug Abuse) och andra statligt finansierade projekt sedan 1985. Detta forskningsprogram har samlat en mängd data som styrker MDFT’s effektivitet i behandling av ungdomars substansmissbruk och kriminalitet. Studierna har genomförts i flera stater i USA. Fem europeiska länder – Tyskland, Frankrike, Schweiz, Belgien och Nederländerna – genomförde i slutet av 2000-talet den tionde kontrollerade studien. I dessa studier mötte alla deltagare de diagnostiska kriterierna för tonårsmissbruk. Generellt uppvisade dessa deltagare betydande parallell problematik: kriminalitet, depression och ångest. 

Några nyckelresultat av MDFT-studier:

  • MDFT engagerar och kvarhåller effektivt ungdomar och deras föräldrar i behandling. 
  • Substansbruk minskade signifikant, med mellan 41 – 66 % från inskrivning till avslutad behandling i två av studierna, och dessa resultat upprätthölls efter ett års uppföljning. 
  • Ungdomar minskade deras kriminella beteende och kontakt med kriminella kamrater betydligt mer än ungdomar i gruppterapi och institutionsbehandling.
  • MDFT-klienter uppvisade en mycket större minskning av störande beteende i och frånvaro från skolan, de uppnådde större förbättring i betyg och positivt beteende än ungdomar i jämförbar behandling.
  • MDFT minskade familjekonflikter, förbättrade föräldraskap och familjefunktion i högre utsträckning än familjer och ungdomar i gruppterapi. 
  • MDFT-klienter var mindre benägna att delta i högrisksex och hade därmed lägre risk att insjukna i sexuellt överförbara sjukdomar. 

MDFT’s tio principer

  • Ungdomars drogmissbruk är ett multidimensionellt fenomen. Individuella, biologiska, sociala, kognitiva, personlighetsmässiga, interpersonella, familjära, utvecklingsmässiga och socio-ekologiska aspekter kan alla medverka till utveckling, upprätthållande, förvärring och kronicitet av drogproblem.
  • Familjefunktioner är instrumentella i skapandet av nya åldersanpassade livsstilsalternativ för ungdomar. Tonåringens relation till föräldrar, syskon och andra familjemedlemmar är ett viktigt område för bedömning och förändring. I tonåringens dagliga familjemiljö finns många essentiella möjligheter att se tillbaka på hans utvecklingsproblematik.
  • Problematiska situationer ger terapeuten information och möjligheter. Symptom och problematiska situationer ger information för bedömning såväl som essentiella möjligheter till intervention. 
  • Förändring är mångfacetterad, determinerad och stadieindelad. Beteendeförändringar skapas ur interaktion mellan system och deras nivåer, personer, domäner av funktion, intrapersonella och interpersonella processer. En varierad förståelse av förändring tvingar klinikern till en koordinerad, stadieindelad användning av multipla förändringsmetoder och att arbeta med multipla förändringssätt.
  • Motivation kan inte tas för given, men är påverkbar. Motivation att påbörja behandling eller förändring finns inte alltid hos ungdomar och deras föräldrar. Behandlingsreceptivitet och motivation varierar hos individuella familjemedlemmar och relevanta utomfamiljära personer. Motvilja mot behandling är inte patologiserat. Att motivera ungdomar och familjemedlemmar till deltagande i behandling och förändring är en fundamental terapeutisk uppgift.
  • Multipla terapeutiska allianser är nödvändiga, de bygger en grund till förändring. Terapeuter skapar individuella samarbetsrelationer till ungdomen, de individuella föräldrarna eller vårdnadshavarna och personer utanför familjen som är eller skulle vara till stöd för ungdomen.
  • Individualiserade interventioner främjar utvecklingsmässiga kompetenser. Interventioner har generiska eller universella aspekter. Till exempel önskar terapeuten att utveckla kompetenser hos ungdomen och föräldrarna under och mellan samtal. Interventioner måste dock vara anpassade till varje person och situation. Familjens bakgrund, historik, interaktionssätt, kultur, språk och erfarenheter är dimensioner utifrån vilka interventionerna anpassas. Struktur och flexibilitet är två sidor av samma terapeutiska mynt. 

Behandling genomförs i stadier: kontinuitet är i fokus. Vissa standardåtgärder (t.ex. att engagera ungdomen och föräldrarna i behandling och temaskapande), samtal, sessioner, stadier och terapin överlag är uttänkta och organiserade i steg. Kontinuitet – att länka samman delar av det terapeutiska arbetet – är avgörande. Varje session är en del och de vävs samman till en helhet. På samma sätt vävs behandlingens delar samman av terapeuten i ett aktivt försök att upprätthålla kontinuitet och bygga länkar mellan sessionerna. 

Terapeutens ansvar är av stor vikt. Terapeuten är ansvarig för:

att främja deltagande och motivation hos alla involverade personer

att utveckla en genomförbar agenda och kliniskt fokus

att tillhandahålla tematiskt fokus och efterlevnad av behandlingsmetoden

att driva på beteendeförändring

att, tillsammans med familjen och utomfamiljära personer, utvärdera de pågående interventionerna

att revidera interventioner vid behov.

Terapeutens attityd är avgörande för positiva resultat. Terapeuten företräder ungdomen och föräldrarna. Deras uppgift är inte att ”rädda barn” eller att ensidigt uppmuntra till ”tuff kärlek”. Terapeuten är optimistisk men inte naiv eller ”käck” avseende förändring. Hans sensitivitet för miljö- och sociala influenser stimulerar hans idéer till interventioner, snarare än tankar om hur problem uppstod eller varför förändring inte sker. I egenskap av instrument till förändring kan terapeutens personliga funktion främja eller försvåra arbetet. 

Hur MDFT fungerar

MDFT fokuserar på alla de olika men förenande aspekterna i ungdomens aktuella livssituation. Genom att lägga samman bitarna i pusslet förstår vi hur droganvändning upprätthålls, men framförallt vad vi kan göra för att stoppa ökningen av missbruk. Med ett brett perspektiv och tillvägagångssätt mobiliseras multipla system och influenser till att hjälpa ungdomen och familjen på rätt spår. Samtidigt är vi precisa i hur vi riktar våra interventioner.

Terapin verkar ur ett ramverk av skyddsfaktorer i syfte att stärka tonåringens familj och omgivning. När MDFT-terapeutens arbete är avslutat har familjen blivit tillräckligt sund och kapabel att ta över arbetet och hjälpa ungdomen att hålla sig på utvecklingsmässigt rätt spår med en livsstil av drogfrihet. 

Behandlingen sker i tre stadier:

Stadium 1: Etablera allianser, gör bedömningar, skapa målsättningar

Stadium 2: Främja förändring

Stadium 3: Anpassa till en ny verklighet och en ny livsstil

Stadium 1: Etablera allianser, gör bedömningar, skapa målsättningar

Fungerande relationer är avgörande för framgång med MDFT-metoden. Den terapeutiska alliansen inom individuell behandling har en solid, teoretisk och evidensbaserad historik. MDFT bygger dock inte bara på den terapeutiska alliansen: metoden kräver flera allianser, vilket kan medföra en hel del utmaningar. Terapin inleds med skapandet av flera allianser samtidigt, med ungdomen, hans föräldrar eller vårdnadshavare, övriga familjemedlemmar och viktiga utomfamiljära personer inom skolan, rättsväsendet och ibland även andra behandlare. Terapeuten arbetar hårt för att få till stånd arbeten med dessa personer som kan mobiliseras för att omorganisera ungdomens omgivning – att hjälpa till med att leda om tonåringens livskurs från drogbruk och avvikande kamrater till pro-sociala, utvecklingsmässigt lämpliga strävanden. Terapeuten är väl medveten om och skicklig på att tillämpa olika kompetenser som behövs i kontakten med ungdomar, föräldrar, övriga familjemedlemmar och utomfamiljära personer. 

Under detta stadium äger även en multisystemisk bedömning rum. ”Arbeta med de fyra domänerna” syftar på bedömning och förändringsarbete i fyra områden: ungdomen, föräldrarna, interaktion mellan ungdom och föräldrar samt interaktioner mellan familjemedlemmar och utomfamiljära personer. 

Bedömningsprocessen börjar vanligtvis med ett möte med hela familjen samlad. Här observerar vi familjeinteraktionen och vilken roll varje familjemedlem spelar i ungdomens liv, aktuella omständigheter samt risk- och skyddsfaktorer. Under de två första sessionerna träffar klinikern ungdomen, föräldrarna och andra familjemedlemmar enskilt för att klargöra var och ens perspektiv och syn på problemet, vad de har gjort åt det tidigare och vad de anser vara mest väsentligt just nu. 

Under bedömningen ber terapeuten ungdomen att redogöra för sin livshistoria. Den typen av delande engagerar ungdomen i behandlingsprocessen och ger dessutom en detaljerad bild av ungdomens drogbruk och dess utveckling. Information om familjens historik, kamratrelationer, skolproblem och juridiska problem samt andra viktiga livshändelser inhämtas också. Terapeuten frågar om ungdomens hälsa och livsstil, inklusive sexuellt beteende. Eventuell förekomst och grad av samsjuklighet avgörs genom att terapeuten går igenom tidigare journaler, den kliniska intervjuprocessen och psykiatrisk bedömning. Även urinprov kan användas. En omfattande bedömning är oerhört viktigt: det du inte vet kan i det här fallet skada dig. 

Bedömningen av föräldrarna gäller deras funktionsnivå som föräldrar såväl som enskilda individer med deras egen unika bakgrund, aktuella intressen, mål och bekymmer. Vi bedömer föräldrarnas styrkor och svagheter avseende föräldrakunskap och –färdigheter, deras uppfostringsmetoder och övertygelser. Terapeuten frågar dem om deras egna erfarenheter, inklusive deras egna uppväxter. Särskilt fokus ägnas åt föräldrarnas engagemang och känslomässiga investering i tonåringen. Om till exempel föräldrarna känner att allt är hopplöst arbetar terapeuten på att frambringa åtminstone en gnutta hopp om att det går att hjälpa tonåringen på rätt spår. 

I arbetet med föräldrarna gäller det först och främst att förstå deras värld, att inse vad de har gått igenom med sitt barn. Familjer skadas och kan till och med slitas sönder av en tonårings drogproblem. Föräldraskam och genans samt känslan av att ha misslyckats är starka känslor som många föräldrar, enligt vissa studier, har tvingats leva med under flera år. Föräldrar säger ofta till sina terapeuter att deras barn har utsatt dem för ”ett rent helvete”.  Terapeuten försöker förstå föräldrarnas upplevelse och erbjuder sitt stöd. Med detta som utgångspunkt framträder behovet av förändringar i föräldraskapet.

Vid bedömningen av utomfamiljära influenser inhämtas information från alla relevanta källor. Denna information kombineras med ungdomens och familjens redogörelser för att skapa en så fullständig bild som möjligt av varje individs respektive familjens funktion. Terapeuten gör också en grundlig bedömning av ungdomens skolgång och/eller arbetsutsikter och lyfter fram alternativa förslag. Terapeuten skapar även relationer och har ett nära samarbete med juridiska instanser vid behov.

Den inhämtade informationen ligger till grund för att skapa en terapeutisk ritning, vilken vägleder terapeuten i interventionsprocessen. Även om bedömning är en kontinuerlig process snarare än en engångsföreteelse, är det de initiala redogörelserna som målar det porträtt av ungdomen och hans livssituation som används för att skapa denna terapeutiska ritning, även kallad ärendeformulering. Ärendeformulering är en multisystemisk förståelse av ungdomen, hans familj och omständigheter. Ärendeformulering gör drogbruk och andra beteendeproblem begripligt: den placerar dessa beteenden i en kontext, inklusive en utvecklingsmässig sådan. Ärendeformuleringar är dock inte huggna i sten – de är arbetsdokument som hjälper terapeuten att organisera sina tankar och förstå problemen i utvecklingsmässiga och ekologiska termer. Framförallt avslöjar ärendeformuleringar vilka interventioner som är bäst lämpade för att framkalla styrkor och främja ungdomens och familjens skyddsmekanismer och kapacitet till problemlösning. Ärendeformuleringen bör vara praktisk – den utgör en plan för vad som behövs och hur terapeuten ska intervenera i MDFT’s fyra domäner: ungdom, föräldrar, familj och utomfamiljära. 

Stadium 1 innehåller även framtagandet av specifika, individuella behandlingsmål. Terapeuten använder sin generiska kunskap om innehållet som vägledning för att lära känna ungdomen och hans familj och som ett ramverk vid bedömning av deras funktion. Det är i interagerandet mellan hans generiska kunskap och ungdomen och familjens respons – deras egna unika historia – att målen för och kärninnehållet av behandlingen skapas. En kliniker börjar med en kunskapsbas och tankar om hur ungdomar och deras familjer utvecklas och hur dysfunktion börjar och eskalerar. Terapeuten vet dock inte vilka kompetenser och problem som existerar i en särskild familj, i särskilda liv. Det generiska innehållet av deras liv utgör ramverket på vilken egenheter kan utforskas och utvecklas. Med detta avslöjande tydliggörs de individuella behov som deltagarna i ärendet har och därutifrån sätts mål. Det är i dessa multipla och sammanlänkade berättelser, och i terapeutens process att organisera och assimilera dem, som nyckelområden och mål hamnar i fokus. Livs- och relationsteman härstammar från ungdomens och familjens personliga livshistoria. Terapeuten utvecklar ett sätt att lyssna på innehåll som gallrar ut det överflödiga och upprepningar och identifierar övergripande teman, betydelser och innebörder. 

Terapeuten hjälper familjen att uttrycka vad som kan göra behandlingen personlig och meningsfull för ungdomen. Han väcker hopp och uppmärksammar ungdomens erfarenheter och syn på sitt liv. Ungdomar måste anpassa sig till många nya förändringar – ett nytt fysiskt jag, nya kognitiva och intellektuella förmågor och fler krav i skolan. Vissa gemensamma utmaningar inkluderar yrkesfunderingar, kamratligt umgänge och i vissa fall andras förväntningar till avvikande beteende. Viktiga ämnen är även identitetsskapande, sex och förändringar i familjerelationer. Individuella behandlings-mål framträder genom en ”ge och ta”-process som formas genom programmets generiska mål: förbättrade funktioner hos ungdomen till följd av drogfrihet liksom förändring från en livsstil med missbruk till en som karaktäriseras av pro-sociala, utvecklingsförstärkande aktiviteter och relationer. 

Mål för föräldrarna fokuserar på deras individuella behov och problem samt steg till förbättring av föräldraskapet – en viktig del eftersom många föräldrar vid denna tidpunkt har tappat motivation och tron på deras förmåga att uppfostra och påverka deras barn. Generella mål inkluderar ett förstärkt föräldraengagemang, förbättrad föräldra/tonåring-kommunikation och att bygga upp föräldraansvar, t. ex. tillsyn. Men den första uppgiften är att återetablera den emotionella angelägenhet som föräldrar känner när deras barn hamnar i problem. Ur denna angelägenhet utvecklas, med terapeutens hjälp, en förnyad anknytning och engagemang. Det är upplevelsen av dessa känslor och de nya konklusioner de drar, som skapar deras motivation och kapacitet att fokusera på effektivt föräldraskap och hantering av familjen. MDFT sätter även upp mål vad gäller de sätt familjen och tonåringen interagerar med system utanför familjen.

Exempel på ärende: Del A

Historik: Nicklas är en 16-årig kille som var satt i behandling av hans 52-åriga ensamstående mamma, Carina, på grund av hans missbruk av diverse droger och hans upprepade skolmisslyckanden. Vid inskrivning i behandling använde Nicklas marijuana, kokain, Xanax och ecstasy alternerat med alkohol på daglig basis. Han hade ingen önskan om att sluta sitt missbruk (”Jag älskar att vara hög, det lugnar ner mig”) eller att påbörja behandling. Han kom till det första samtalet eftersom hans mammas insisterande. 

Nicklas hade använt droger oavbrutet sedan 11-årsåldern och även om hans mamma trodde att han använde mer än bara marijuana var hon i förnekelse och ville inte konfrontera honom med hans drogproblem. Även om hon var missnöjd med Nicklas marijuanabruk som följd av hennes egen omfattande bakgrund av substansmissbruk var hon i början inte särskilt bekymrad. Det var först när hon insåg omfattningen och frekvensen av hans användning och relaterade beteenden som hon blev orolig och sökte hjälp.

Ärendeformulering

Återigen ser vi drogmissbruk som en del av utvecklingsmässig urspårning. I detta ärende kämpade både son och mamma med beroende. Även om Carina inte längre använde olagliga substanser hindrade hennes omfattande alkoholkonsumtion henne från att ha tillräcklig uppsikt över sonen. Därmed fattade Nicklas sina egna beslut utan vägledning eller ansvar – han betraktade sig själv som vuxen. Till viss del tog han hand om sig själv, men han använde droger på daglig basis och umgicks med missbrukande kamrater. När han fick problem i skolan var det ingen som hjälpte honom, varför han hade gett upp och börjat skolka, vilket ledde till två missade terminer. Så småningom blev Nicklas avstängd från skolan. I hemmet medförde mammans frånvaro störningar i familjelivet och omöjliggjorde alla försök till uppfostran. Det fanns inga andra vårdnadshavare eller positiva förebilder i Nicklas liv. Eftersom relationen mellan son och mamma var så dålig talade de sällan om meningsfulla ämnen förknippade med tidigare smärta. Carinas bakgrund av sexuellt utnyttjande och missbruk gjorde det svårt för henne att fungera. Hon hade aldrig bearbetat sina traumatiska upplevelser, hade aldrig fått en ordentlig uppfostran och hade aldrig fått någon form av socialt eller ekonomiskt stöd. 

I arbetet med Nicklas identifierade terapeuten två övergripande teman som verkade ha krossat hans drömmar och förhoppningar om ett bättre liv: 1) känslor av misslyckande i skolan; 2) konflikten och vreden han kände gentemot sin mamma. 

 

Målsättningar

Ett avgörande mål i terapin var att hjälpa Nicklas och Carina att förbättra sin relation så att de skulle kunna tala om viktiga ämnen (såsom drogmissbruk, försummelse och misslyckanden i skolan) – en nyckeldel i helandeprocessen och att förändra relationen. Ett annat viktigt mål var att ersätta Nicklas livsstil av missbruk till en mer utvecklingsmässigt lämplig. Ytterligare mål gällde att lära Nicklas att hantera sin ilska, förändra hans umgänge med missbrukande kamrater, förbättra hans prestationer i skolan, förse honom med en trygg miljö att uttrycka sig i, skapa hopp och främja självrannsakan. 

Ett viktigt mål avseende Carina var att motivera henne till att söka behandling för sitt egna alkoholmissbruk och psykiatriska problem. Eftersom hon inte hade tillsyn över Nicklas var det viktigt att tillämpa interventioner som förbättrar hennes föräldraegenskaper och hjälper henne att se sig själv som sin sons medicin och en positiv influens. 

Stadium 2: Främja förändring

I behandlingens andra stadium börjar det effektiva förändringsarbetet. De initiala bedömningarna har gjorts och behandlingsmål har definierats. De grundläggande relationerna mellan terapeut och tonåring, familj och utomfamiljära influenser har kartlagts under terapins första stadium; i detta stadium är kontinuitet viktigt. Kontinuitet uppnås genom att arbeta med respektive omarbeta teman i samspel under sessionerna och genom uppgifter mellan sessionerna. 

Behandlingsformatet inkluderar både enskilda och familjesamtal samt möten med utomfamiljära personer från skola, rättsväsende eller arbetsmarknad. Terapeuten arbetar för att eliminera hinder till behandling, därför hålls samtal i flera olika miljöer såsom mottagningen, i hemmet eller med familjemedlemmar i skolan eller på andra offentliga platser. I detta stadium vill terapeuten främja förändring hos såväl ungdom som föräldrar, både intrapersonellt och interpersonellt. Tidiga behandlingsinsatser inkluderar samtal med fokus på klientens aktuella livssituation. I enskilda sessioner och i familjesessioner hjälper terapeuten ungdomar att bemöta vad som sker med dem under tonårstiden. Tonåringar kan använda droger för att handskas med sina vardagliga problem, deras känslor inför sig själva, oro inför framtiden och ältande av tidigare händelser. Terapeuten hjälper dem att hantera normala utvecklingsmässiga milstolpar, såsom identitetsskapande eller stress av att ha en missbrukande förälder. Ungdomen tillägnar sig nya färdigheter för att kommunicera sina tankar, känslor och erfarenheter. 

Enskilda samtal med ungdomen och föräldrarna sätter tonen för vad som ska göras i familjesessionerna, liksom familjesamtal kan ge information om vad som bör diskuteras i samtal med skolpersonal och myndighetspersoner. Framsteg inom ett område har implikationer och funktioner inom andra. 

Även färdigheter i problemlösning lärs ut. Vid behov kan behandlingen inkludera förberedelser inför studier eller arbetsliv. Terapeuten kan hjälpa ungdomen få extra pedagogiskt stöd eller psykiatrisk utredning. I detta stadium ingår även urinprov som en del av terapiarbetet. Resultaten från urinproven delas med både ungdom och föräldrar i syfte att skapa en öppen och ärlig atmosfär i ämnet drogmissbruk redan från början. Föräldrarna kan tilldelas ansvaret för ungdomens urinprov och se till att testerna utförs i hemmet. 

Terapeutens arbete med föräldrarna inkluderar att hjälpa dem granska sina aktuella uppfostringsmetoder. Föräldrar lär sig om auktoritativa respektive auktoritära uppfostringsmetoder och skillnaden mellan influens och kontroll. De lär sig acceptera att inte allt kan eller behöver förändras för att de ska ha en effektiv, ålderslämplig inverkan på sitt barn. I jämförelse med behandlingens första stadium är den andra mer inriktad på direkta förändringsförsök hos både ungdom och föräldrar. Samspel, en välkänd strukturell metod (och förändringsteori), skapar interaktionella mönster i familjen. Individuella sessioner utför intrapersonellt arbete: de motiverar och vägleder individer inför utomfamiljära interaktioner (t.ex. förberedelser inför möte med skola eller juridisk instans) och, naturligtvis, för förändringsexperiment inom familjen. Terapeuten lär föräldrar att relatera till sina tonåringar på nya sätt, t.ex. genom att hjälpa sina barn ta avstånd från avvikande kamrater och missbruk. 

Emotionell samhörighet – kärleken till sitt barn – är själva motorn som driver föräldrarnas vilja att ha tillsyn, sätta gränser och arbeta för att acceptera sitt barn, samtidigt som de uttrycker hur mycket de bryr sig. I individuella sessioner med föräldrarna skiftas fokus för deras erfarenheter och ansträngningar till deras barn. Först och främst hjälper terapeuten föräldrarna att inse att ungdomen befinner sig i en riskfylld situation. Detta framkallar deras oro, till och med rädsla. Dessa emotionella processer och slutsatser om ungdomens och sin egen situation motiverar föräldrarna till att göra allt som står i deras makt för att hjälpa ungdomen tillbaka på rätt spår. I detta skede av terapin säger ofta föräldrarna ”Jag gör vad som krävs för att hjälpa mitt barn.”

Terapeuten hjälper ungdomen att bemöta ämnen som står mellan honom och hans föräldrar. Ibland gäller det aktuella ämnen, som konflikter rörande autonomi, men ofta handlar det om tidigare bråk eller familjekriser.

Genom att använda känslor som barometer för funktion och en ”vägkarta” för att hitta viktiga problemområden, ramar terapeuten in situationer, budskap och intentioner. Teknikerna kräver handling och är resultatinriktade. Terapeuten vill bana väg för nya sätt för familjemedlemmarna att relatera till varandra samt mellan tonåringen och hans sociala värld. Droganvändning definieras i hälso- och livsstilstermer; på så vis försöker terapeuten hjälpa ungdomen at ta avstånd från såväl droger som antisociala kamrater. Ungdomar och deras familjer introduceras även till andra stödnätverk, såsom tolvstegsgrupper. 

Exempel på ärende: Del B

Låt oss återvända till exemplet med Nicklas och ta en närmare titt på de fyra domänerna för MDFT-interventioner: ungdom, föräldrar, familj och utomfamiljära. 

Ungdomens domän

Nicklas var svår att engagera och arg på sin mamma för att hon hade tvingat honom delta i behandlingsprogrammet. Han var dock villig att samarbeta med terapeuten. Under bedömningen bad terapeuten Nicklas att skriva ner tre målsättningar för sin framtid. Med viss återhållsamhet konstaterade Nicklas att han ville 1) börja spela fotboll igen, 2) hjälpa sin mamma i hushållet och 3) att göra bättre ifrån sig i skolan. Denna övning skapade hopp och hjälpte Nicklas att fokusera. 

Vid ett tillfälle besökte Nicklas terapeut honom på skolan där de åt lunch tillsammans. Här kunde terapeuten se Nicklas svårigheter med egna ögon. Hon lade genast märke till att Nicklas besvärades av att vara den äldsta eleven i klassen. När hon frågade honom om hans klasskamrater blev han märkbart generad och arg över att gå i en klass med yngre tonåringar. För terapeutens del var det en stor fördel att kunna observera och höra Nicklas tala om något som besvärade honom så mycket – en fördel som hon hade främjat genom att besöka honom i hans skolmiljö. Ett terapeutiskt mål blev därmed att förbättra Nicklas skolsituation och besöket främjade den terapeutiska alliansen. Efter deras samtal kunde terapeuten närma sig andra känsliga ämnen, såsom Nicklas drogbruk och relationen till mamman. 

Under individuella sessioner talade terapeuten med Nicklas om hans ilska och lärde honom nya sätt att hantera sina känslor. Hon förberedde honom även för samtal med sin mamma. Terapeuten vägledde Nicklas i hur han kan uttrycka sin ilska på ett konstruktivt sätt och i arbetet med Carina hjälpte hon henne förstå orsakerna till Nicklas ilska. Genom att fortsätta utforska Nicklas problem i skolan och hans umgänge försökte terapeuten hjälpa Carina att förstå sin sons värld.

I utforskandet av Nicklas relation till sin mamma diskuterades kärnämnen som försummelse och övergivenhet, medan terapeuten hjälpte Nicklas att hantera starka känslor av besvikelse och frustration. Under ett rörande meningsutbyte berättade Nicklas tårögt om sin besvikelse över att inte kunna lita på personer i sitt liv (vänner och framförallt mamman). När terapeuten fortsatte att försiktigt trycka på uttryckte Nicklas hur mycket han plågades av mammans drickande. Terapeuten ingöt hopp i Nicklas genom att försäkra honom om att de skulle fokusera på det tillsammans i terapin och att hon skulle hjälpa honom förmedla hans känslor till mamman. 

Att nå denna punkt – diskussion om hopp och drömmar, smärtsamma ämnen av övergivenhet och mammans missbruk – involverade en multifacetterad process. Denna sekvens är typisk för MDFT. Den innehöll flera steg vari terapeuten vägledde Nicklas och visade på samband mellan hans drogbruk och aktuella situation. Terapeuten började med att hjälpa Nicklas reflektera över sin besvikelse över att ha behövt gå om åttonde klass två gånger och att han försökte dämpa denna besvikelse genom drogbruk. Därefter tog hon upp ämnet droger, diskuterade varför han använde och länkade samman detta med besvikelsen som nu präglade hans liv. Framsteg på denna front banade väg för en diskussion om hans relation till mamman. De samtalen verkade locka fram en kärleksfull respons hos Nicklas. Han var visserligen arg på sin mamma, med all rätt, men han insåg att han ville och behövde ha henne i sitt liv. 

Föräldrarnas domän

Carinas egna missbruk och tillfrisknad, tidigare trauman av sexuellt utnyttjande och övergivenhet, skuld över att ha försummat sin son, hennes egen stress och bördor, relationen mellan mamma och son samt föräldraskap utforskades på djupet. Psykoutbildning gällande Carinas uppfostringsmetoder – alla sammanlänkade ämnen – var särskilt viktigt; med hänsyn till hur hennes egna föräldrar hade vanvårdat henne hade hon aldrig haft riktiga föräldraförebilder. Under den initiala utvärderingen bedömde terapeuten föräldrastyrkor och –svagheter. Enligt Carina följde inte Nicklas hennes regler, han skolkade samt fick emotionella och ibland våldsamma utbrott. Carinas positiva inställning till sin son – ”Han har ett gott hjärta, han är rättvis och omtänksam” – fungerade som en skyddsfaktor och en viktig grund för att kunna bygga relationer och skapa förändring. Inte desto mindre överskuggades hennes positiva föräldraskap av hennes alltför tillåtande uppfostringsmetod och bristande emotionella kontakt. 

Terapeuten undersökte sätt för Carina att tillägna sig nya föräldrabeteenden och hjälpte henne att förbättra befintliga uppfostringsmetoder genom Parent Reconnection Interventions (PRI). Dessa interventioner överbryggade den emotionella distansen mellan Carina och Nicklas. Arbetet inbegrep: 1) förstärka känslor av föräldraengagemang och kärlek, 2) bekräfta förälderns tidigare ansträngningar, 3) bekräfta föräldrastress och börda, 4) skapa hopp med terapeuten som en allierad och 5) hjälpa föräldern förstå att hennes influens är av största betydelse. Terapeuten började med att hjälpa Carina att diskutera sina egna bekymmer, bekräfta Carinas stress och börda genom att lyssna på och bekräfta hennes personliga kamp mot droger och andra svårigheter. 

Terapeuten övergick sedan till ett annat viktigt område, nämligen förstärkandet av föräldraengagemang och kärlek. Med terapeutens vägledning kunde Carina komma ihåg hur det brukade vara mellan henne och hennes son och hon ville gärna återuppleva några sådana ”goda stunder”. Carina insåg, med terapeutens hjälp, betydelsen av att ha positiva men realistiska förväntningar och förmedla dessa till Nicklas. Nästa steg var att hjälpa Carina förstå vikten av att 1) inför Nicklas uttrycka sin rädsla och oro över hans drogbruk, 2) informera honom om hennes engagemang och kärlek och 3) hon förstår att hon var en del av Nicklas ”medicin”. 

Föräldrar är mindre effektiva om deras personliga funktion hämmas på något sätt. Därför fokuserade terapeuten även på Carinas tillfrisknande. Mot slutet av behandlingen hade Carina börjat gå på AA-möten på daglig basis och varit nykter i åtta dagar. Hon började gå hos en psykiater för behandling av sin depression, ångest och tidigare trauma. Carinas handlingar var meningsfulla – inför Nicklas demonstrerade de hennes ärlighet och beslutsamhet i att ta itu med sina egna problem. Med terapeutens hjälp insåg Carina att om hon ska begära av sin son att han avstår från droger – och detta är ett kritiskt steg i varje behandling – så måste även hon vara drogfri, arbeta på deras relation och ha uppsikt över honom. Det var i detta skede som Carina var redo att acceptera verkligheten, att hennes son mådde dåligt både emotionellt och utvecklingsmässigt, att han led och att han behövde hennes hjälp. 

Förutom att konstruktivt fokusera på sin egen utveckling ändrade Carina sina uppfostringsmetoder radikalt. Hon började ha tillsyn över sin son, frågade honom om var han hade varit och var han skulle, kontaktade hans klassföreståndare för att kontrollera skolnärvaro och besökte skolan vid flera tillfällen för att träffa hans lärare. Hennes involvering var i sig själv terapeutisk och viktig. Nicklas såg sin mamma som sin allierade. Vid ett tillfälle lyckades Carina, med terapeutens vägledning, att samarbeta med skolans rektor i att flytta Nicklas från klassen där han vantrivdes till en mer lämplig klass. Detta var avgörande: för första gången såg ungdomen sin mamma nykter och kämpande för hans skull. Nicklas hade aldrig sett sin mamma bry sig så mycket om honom tidigare. Under ett familjesamtal sa han till Carina ”Jag kan inte fatta att du åker till skolan, att du gör allt det.” Han var övertygad om att hans mamma äntligen höll på att förändras. Nicklas hade tvivlat på sin mammas kärlek, men hennes agerande visade honom att hon ville förändras. Nicklas började gå i skolan igen. 

Att hjälpa Carina möta Nicklas emotionella kaos var det första steget. Därefter var Carina tvungen att bemöta hur hennes brist på egenvård var en faktor även i Nicklas mående och hur hennes tidigare misstag och bristande involvering i Nicklas skolgång hade påverkat hennes son.  

Familjens domän

I det aktuella ärendet var det stora terapeutiska arbetet att hjälpa Nicklas och hans mamma att finna tillbaka till varandra emotionellt. Mycket fokus lades på Carinas relation till sin son: hon uttryckte hur hon ville att det skulle förbättras och vilka förhoppningar och drömmar hon hade för Nicklas. Förändringar i familjeinteraktionen bemöttes i olika sammanhang: i enskilda samtal med Nicklas respektive Carina och via samspel där Nicklas och Carina, under ledning av terapeuten, kunde tala ut om tidigare smärta och göra en nysatsning på deras relation. Först stöttades Nicklas och Carina i att uttrycka känslor inför varandra. De började diskutera hur och vad de ville ha annorlunda. Med terapeutens hjälp kunde Carina berätta för sin son att hon var beredd att göra vad som helst för att göra det bättre för honom och för dem som familj. Hon sa också varför hon insisterar på att han inte använder droger – eftersom hon älskar honom och på grund av den destruktiva inverkan droger har haft på hennes eget liv. Likaså fick Nicklas stöd i att berätta om känsliga ämnen för sin mamma: varför han använder droger och umgås med missbrukande kamrater samt hans mammas drickande. 

Så snart mamman hade öppnat sig för sin son kunde terapeuten stegvis hjälpa henne att hantera ännu känsligare ämnen: skuld och försummelse av sin son. Terapeuten arbetade med Carina för att förbereda henne inför ursäkten – ett kraftfullt ögonblick i terapin då Carina uttryckte sin ånger för tidigare handlingar och den smärta hon vållat sin son. Med terapeutens vägledning kunde hon befästa sin kärlek, investering och engagemang i sin son samt effektivt kommunicera sin starka längtan efter att alltid finnas tillgänglig för honom.

Här, mitt i behandlingen, utvärderade terapeuten vad de hittills hade uppnått och vad som återstod att göra. Det noterades att redan efter ett par sessioner hade relationen mellan son och mamma börjat uppvisa positiva förändringar. Carina och Nicklas kommunicerade på ett helt nytt sätt och deras erfarenhet av varandra hade också förändrats. 

Utomfamiljär domän

På det utomfamiljära området var arbetet främst fokuserat på Carina, då terapeuten vägledde henne i att lära sig om och hur man för sig i de olika systemen. Två delområden bedömdes som särskilt betydelsefulla för bedömning och intervention: 1) att förstå Nicklas skolsituation, 2) att ordna pro-sociala aktiviteter åt honom. Det första steget var att uppmuntra mamman att inta en pro-aktiv roll i sonens skola. Terapeuten stöttade henne i att etablera kontakt med skolpersonal och upptäcka hur hon kan hjälpa Nicklas att lyckas. Terapeuten hjälpte Carina att inse vikten av att sonen deltar i sunda aktiviteter (som t.ex. att följa upp Nicklas önskan om att börja spela fotboll). 

Carinas personliga framsteg, de dramatiska förbättringarna i relationen mellan son och mamma och Nicklas förbättrade förutsättningar i skolan fick honom att omvärdera sitt drogbruk. Även om han fortfarande tyckte om marijuana ansåg han att han inte längre behövde det. I mitten av behandlingen genomgick Nicklas perioder av abstinens, men han använde bara cannabis och alkohol två gånger under två månaders tid. Under behandlingens gång, trots uppmuntran från Carina, började han aldrig spela fotboll som han hade önskat – däremot hade han börjat ändra sitt umgänge. Han talade med terapeuten om att ha mer kul med sina vänner, inklusive några nya bekantskaper, utan droger och hur han kände sig mer avspänd när han var hemma. Han betraktade sitt drogbruk som någonting han ”tittade tillbaka på” snarare än någonting han ”såg fram emot”. 

Carina fortsatte arbeta med sin egen tillfriskning. Hon deltog i AA-möten och konsulterade en psykiater för sina depressions- och ångestsymptom. Hennes agerande hade inverkan på Nicklas, som såg hennes handlingar som uttryck för mammans uppriktighet och engagemang i att arbeta på deras problem.

Stadium 3: Anpassning till en ny verklighet och livsstil

Det sista stadiet i MDFT involverar övergången från en livsstil med terapi en gång i veckan till en livsstil som tillämpar de nya idéer, färdigheter och beteenden som påbörjats i behandlingen på situationer i ”verkligheten”. I detta stadium betonas generalisering och upprätthållande av förändringar, med särskilt fokus på att göra nya tankesätt, respons och interaktioner mer solida och ihållande. 

Resultaten kanske är långt ifrån perfekta. Ungdomen kanske fortfarande riskerar LVU. Men i de flesta fall är förändringarna avsevärda i jämförelse med hur klientens liv såg ut i början av behandlingsprogrammet. 

Framsteg mäts inte endast i form av avhållsamhet från drogbruk och tillhörande livsstil, utan även i förändringar i relationer och andra delar av ungdomens värld. Eftersom familjemedlemmarna kommunicerar bättre är ämnen som tidigare gav upphov till negativa ordväxlingar och dåliga resultat mer eller mindre borta: om de fortfarande förs på tal är familjen nu mer kapabel att hantera dem konstruktivt. Ungdomens fokus är nu på pro-social utveckling och hälsa, inklusive deltagande i sunda aktiviteter, och familjen har förbättrat sin kapacitet till att stötta fortsatta framsteg.

Inom MDFT är familjeinterventioner inriktade på att främja nya interaktionella mönster mellan familjemedlemmar. Eftersom familjen är en avgörande kontext för ungdomen funktion är ett mål inom MDFT att skapa en ny familjemiljö: en som kan ta över terapeutens uppgift som allians och ställföreträdare efter att behandlingen har avslutats.

Exempel på ärende: Del C

Mot slutet av behandlingen hade både Carina och Nicklas slutat använda droger och alkohol. Under den sista sessionen erhöll mamma och son vägledning i att förhandla om regler i hemmet samt etablera en överenskommelse gällande Carinas drickande. Terapeuten främjade deras kommunikation för att hjälpa dem inse och uttrycka hur många positiva förändringar de båda genomfört under behandlingens gång. Carina berättade för sin son hur stolt hon är över honom och de val han gjort. Nicklas uppmärksammade sin mammas avhållsamhet och de positiva effekter det haft på hennes hälsa. Mamma och son lärde sig uppskatta varandra och lovade varandra att fortsätta bygga på de positiva förändringar de hade åstadkommit hittills. MDFT löste inte alla deras problem, men mamma och son hade tagit imponerande steg i rätt riktning, är drog- och alkoholfria och ser hoppfullt fram emot nästa utvecklingssteg.